Opérer le mauvais patient : rare, mais grave

news Opérer un patient à la place d’un autre, ou intervenir au mauvais endroit (une jambe plutôt que l’autre), sont des erreurs exceptionnelles. Mais elles existent et les conséquences peuvent être dramatiques.

Une étude américaine, citée par la revue Prescrire, a été conduite auprès de six mille chirurgiens, et a mis en évidence environ 27.000 effets indésirables déclarés entre 2002 et 2008. Parmi ceux-ci, on a dénombré vingt-cinq erreurs de patients – en raison d’une confusion entre des noms de famille identiques, notamment -, dont cinq ont conduit à des conséquences graves. Il est également question d’une centaine d’erreurs de site opératoire (intervention au mauvais endroit), avec un décès et une quarantaine de séquelles graves.

Prescrire explique : « L’analyse des causes a surtout mis en évidence des erreurs de communication orale ou écrite, des erreurs de diagnostic, des erreurs de traitements souvent considérés comme « non nécessaires » et des erreurs de jugement. Un non respect des contrôles ultimes avant intervention a été noté dans 72% des erreurs de site ».

L’OMS (Organisation mondiale de la santé) a développé une méthode regroupant un ensemble de vérifications croisées, dite « check-list de sécurité chirurgicale ». Elle vise à améliorer la sécurité au bloc opératoire, réduire les erreurs chirurgicales, renforcer la communication et le partage des informations. « Les vérifications avant intervention s’avèrent un facteur de prévention quand elles sont appliquées méthodiquement et systématiquement », poursuit Prescrire. « En impliquant le patient pour vérifier son identité et le site opératoire, et en formant les soignants, notamment au partage oral des informations. »